GKV versichert: So bekommen Sie Termine beim Facharzt mit dem Kostenerstattungsprinzip

In diesem Blog geht es um das so genannte Kostenerstattungsprinzip, dass gesetzlich Krankenversicherten Zugang zu Leistungen, zum Beispiel einer schnelleren Terminzusage, ermöglicht. Unser Krankenversicherungs Experte Helmut Zeiß erklärt am tatsächlichen Beispiel einer GKV Versicherten (gesetzlich Krankenversicherte).

Heute ruft mich besagte Kundin an, sie habe kürzlich einfach keinen Arzttermin für eine gynäkologische Vorsorge bekommen. Alles, was nicht nach Notfall klingt, sei mit der Antwort „Termin erst ab Sommer 2024“ oder „wir nehmen keine neuen Patientinnen mehr auf“ förmlich abgebügelt worden. So habe sie sich den Ortswechsel nach Frankfurt aber nicht vorgestellt. Bei ihrem Mann gehe das alles ganz einfach. Vermutlich, weil er privat versichert sei.

Nach langer und ergebnisoffener Suche fand sie letztlich dann doch eine Ärztin die sie aufnahm. Da die Ärztin jedoch keine Kassenzulassung hatte, musste die Kundin überlegen, ob sie weiter auf einen Termin beim Kassenarzt hoffen oder sie die Untersuchung selbst bezahlen möchte. Wenn man hier überhaupt von „möchten“ reden kann.

Letztlich hat sie die Vorsorgeuntersuchung aus eigener Tasche bezahlt.

Nun, die Dame wollte von mir wissen, ob es für ihren Fall nicht eine Versicherungslösung gebe. Sie würde gerne investieren, um in Zukunft Privatabrechnungen erstattet zu bekommen, sowohl bei ihrem Gynäkologen als auch bei anderen (Fach-)Ärzten. Ein kompletter Wechsel in die PKV komme nicht in Frage, da sie versicherungspflichtig in der gesetzlichen Krankenversicherung ist.

Lange Rede kurz: Ich konnte die Kundin mit einem Lösungsvorschlag überraschen.

Es ist nämlich möglich – und wird mehr und mehr nachgefragt – sich mithilfe des Kostenerstattungsprinzips in der GKV, zusammen mit einer Zusatzversicherung in der PKV, als Privatpatient (korrekt: Selbstzahler) zu präsentieren. Mit der Folge, nicht nur schneller (oder überhaupt) an begehrte Termine zu kommen, sondern auch bei der Behandlung selbst aus dem Vollen zu schöpfen, außerhalb bestehender Budgets, die einem Vertragsarzt (Kassenarzt) zur Verfügung stehen. 

Die PKV hat genau dafür entsprechende Konzepte entwickelt, die die Finanzierung dieses Sonderweges garantieren und die Erstattung im Idealfall auf bis zu 100% auffüllen. Dies gilt sowohl für den ambulanten als auch stationären Bereich, oder auch beim Zahnarzt.

Das Konzept erfreut sich übrigens seit längerem auch bei Eltern großer Beliebtheit, die ihren Nachwuchs bestmöglich versorgen möchten. Schnellere Terminfindung, bestmögliche Behandlung und Medikation, aber auch optimale Versorgung bei Heilmitteln und sogar beim Heilpraktiker oder Arzt, der Naturheilkunde anwendet.

Hier nochmal die wichtigsten Punkte zum Kostenerstattungsprinzip das gesetzlich Krankenversicherten Zugang zu Leistungen, zum Beispiel einer schnelleren Terminzusage, ermöglicht.

Das Problem:

Lange Wartezeiten auf Termine bei Fachärzten sind ein leidiges Thema für viele gesetzlich Krankenversicherte (GKV). Nicht selten müssen Patienten mehrere Monate auf einen Termin warten, selbst bei dringenden Anliegen.

Die Lösung:

Das Kostenerstattungsprinzip ermöglicht es GKV-Versicherten, sich privatärztlich behandeln zu lassen und die Kosten von der Krankenkasse erstattet zu bekommen.

Wie funktioniert das Kostenerstattungsprinzip?

1. Wahl eines Privatarztes: Sie suchen sich einen Arzt aus, der über eine Kassenzulassung verfügt.
2. Vorleistung: Sie bezahlen die Rechnung des Arztes zunächst selbst.
3. Einreichung der Rechnung: Sie reichen die Rechnung bei Ihrer Krankenkasse ein.
4. Erstattung der Kosten: Die Krankenkasse erstattet Ihnen die Kosten, abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung.

Welche Vorteile bietet das Kostenerstattungsprinzip?

• Schnellere Termine: Sie erhalten schneller einen Termin bei einem Facharzt.
• Freie Arztwahl: Sie können sich frei für einen Arzt entscheiden, der über eine Kassenzulassung verfügt.
• Mehr Leistungen: Sie haben Anspruch auf mehr Leistungen, als die GKV-Versicherung vorsieht.

Welche Kosten kommen auf Sie zu?

• Arzthonorar: Sie müssen die Rechnung des Arztes zunächst selbst bezahlen.
• Gesetzliche Zuzahlung: Die Krankenkasse erstattet Ihnen die Kosten, abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung.
• Beiträge für eine private Zusatzversicherung: Wenn Sie eine private Zusatzversicherung abschließen, um die Kosten für die Behandlung zu reduzieren, müssen Sie dafür Beiträge zahlen.

Für wen ist das Kostenerstattungsprinzip geeignet?

Das Kostenerstattungsprinzip ist geeignet für alle GKV-Versicherten, die:

• Schnellere Termine bei Fachärzten benötigen.
• Wert auf eine freie Arztwahl legen.
• Anspruch auf mehr Leistungen haben möchten.

Fazit:

Das Kostenerstattungsprinzip ist eine gute Möglichkeit für GKV-Versicherte, um schneller an Termine bei Fachärzten zu kommen und mehr Leistungen in Anspruch zu nehmen.

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Wir freuen uns auf Sie!

Ihr Helmut Zeiß

Über den Autor Helmut Zeiß

Helmut Zeiß ist mit über 30 Jahren Branchen Know-How Spezialist für Krankenversicherungen und gehört zu den meistgefragten Senior Experten im Hause Hoesch & Partner. Er ist ausgebildeter Experte für Kranken- und Pflegeversicherung (DVA). Der Betriebswirt für Betriebliche Altersversorgung (FH) vertritt den Standpunkt: „Krankenversicherung ist kein Produkt. Krankenversicherung spiegelt den Wunsch nach bestmöglicher medizinischer Versorgung im Krankheitsfall wider“.